Cannabis als Medizin

Die Wiederentdeckung einer verfemten Alltagsdroge als Heilmittel

von Franjo Grotenhermen

Mit Inkrafttreten der 10. Betäubungsmittelrechts-Änderungsverordnung im Februar 1998 wurde der pharmakologisch wichtigste Inhaltsstoff der Hanfpflanze in Deutschland rezeptierfähig. Seither kann das in den USA zugelassene THC-Präparat Marinol^® auch von deutschen Ärzten verschrieben werden. Die Verwendung natürlicher Cannabisprodukte bleibt weiterhin ausnahmslos verboten. Aus verschiedenen Gründen spielt die illegale Selbstmedikation mit natürlichen Cannabisprodukten dennoch weiterhin die größere Rolle. Franjo Grotenhermen über das therapeutische Potential, mögliche Nebenwirkungen und die Anwendungspraxis von Cannabis.

Einige nennen es die gegenwärtige Rechtslage, andere einen Skandal. "Weshalb gegen solche Rechtswidrigkeit nicht schnell und nachhaltig gerichtlicher Rechtsschutz mobilisiert wird, ist unerklärlich", schreibt Jürgen Schwabe, Rechtsprofessor aus Hamburg, in der Juristenzeitung vom Februar 1998 und meint damit die Verweigerung einer Behandlung mit Hanfprodukten (Cannabis sativa L.) bei Schwerkranken: "Presseberichten zufolge wird sie, was ein Skandal genannt werden muß, Krebs- und Aidskranken verweigert, denen der Cannabiskonsum deutliche Linderung ihrer Leiden bringt" (Schwabe 1998).

Keine Chance für Herrn M.?
Axel M. erlitt vor sechs Jahren einen schweren Autounfall mit Frakturen mehrerer Halswirbel. Der Rollstuhl blieb ihm knapp erspart. Zurück blieben ein inkomplettes Querschnittssyndrom mit starken Spasmen und schmerzhaften Mißempfindungen. Nach mehrjährigem Durchprobieren aller möglichen Medikamente erwiesen sich Hanfprodukte wie Marihuana (Cannabiskraut) und Haschisch (Cannabisharz) als die besten und nebenwirkungsärmsten Mittel. Übereinstimmend bestätigten dies Klinikärzte und sein Hausarzt in Attesten. Dennoch wurde er wegen Drogenbesitzes rechtskräftig verurteilt und ist als "Wiederholungstäter" von weiteren Strafverfahren bedroht.
Nach Umstufung des Cannabiswirkstoffes THC bzw. Dronabinol in die Anlage III des Betäubungsmittelgesetzes beantragte Herr M. bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme für das US-amerikanische Dronabinol-Präparat Marinol®. Der Medizinische Dienst lehnte den Antrag ab. In der Regel ließen sich "für diese Symptomatik Behandlungsstrategien finden, ohne daß Betäubungsmittel eingesetzt werden müssen, so z. B. eine Kombination aus Muskelrelaxanzien mit Antispastika (z. B. Baclofen) . . ."
In einem Schreiben an die Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin drückt der Betroffene seine Enttäuschung aus: "Frau Dr. R. hat mich weder gesehen noch befragt. Ihr 'Gutachten' stützt sich einzig und allein auf das Attest meines Hausarztes. (. . .) Im letzten Absatz erhalte ich von Dr. R. Ratschläge, wie ich meine Schmerzen in den Griff zu bekommen habe. Sarkastischer kann man mit einem Schmerzpatienten nicht mehr umgehen. Seit bald sechs Jahren habe ich zusammen mit Fachärzten und Kliniken über Therapien und Einnahme aller möglichen Medikamente alles unternommen, um meine Schmerzen in den Griff zu bekommen."
Die Krankenkasse hat die Kosten dennoch übernommen, obwohl sie, wie Frau Dr. Sabine Bergmann-Pohl, frühere Parlamentarische Staatssekretärin im Bundesgesundheitsministerium, in einem Schreiben vom Juli 1998 ausführt, unabhängig von der Indikation nicht dazu verpflichtet gewesen wäre. Marinol® ist in Deutschland nicht zugelassen und "in Deutschland nicht zugelassene Arzneimittel gehören (. . .) grundsätzlich nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen". Sein Hausarzt hat ihm zudem bedeutet, daß es sich um eine einmalige Verschreibung gehandelt habe. Mittlerweile hatte er die Kosten für das Medikament erfahren: 25 Kapseln zu 2,5 mg Marinol®, also ein Äquivalent von etwa zwei Gramm Marihuana, kosten in Deutschland etwa 700 DM. Bei einem Tagesbedarf von beispielsweise 15 mg resultieren daraus monatliche Behandlungskosten von etwa 5000 DM. Zum Vergleich: Marihuana mittlerer Qualität für den gleichen Zweck würde 150 DM kosten.

Wie alles anfing
Die Anfänge der medizinischen Cannabisverwendung gehen in China, Indien, Ägypten und Assyrien bis weit in die vorchristliche Zeit zurück (Mechoulam 1986). Die erste bekannte Erwähnung der medizinischen Verwendung von Cannabis wird einem klassisches Arzneimittelbuch der chinesischen Medizin zugeschrieben, dem Shen Nung Ben Ts'ao. Der Legende nach wurde das Werk vom mythischen Begründer der chinesischen Arzneimittelkunde, dem Kaiser Shen Nung, im Jahre 2737 v. Chr. verfaßt.
Arzneiliche Drogenhanfzubereitungen fanden vor allem über Erfahrungen britischer Ärzte in Indien ("indischer Hanf"), damals britische Kolonie, in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts Eingang in die Arzneibücher Europas und Amerikas. Medizinisch geschätzt wurden vor allem ihre schmerzlindernden, muskelentspannenden, antikonvulsiven, entzündungshemmenden und sedierenden Eigenschaften. In den mehr als 100 wissenschaftlichen Publikationen zwischen 1840 und 1900 wurden unter anderem folgende Indikationen aufgeführt: Tetanus, Epilepsie, Muskelkrämpfe, Neuralgien, Migräne, Rheumatismus, schmerzhafte Menstruation, Asthma, Angst- und Unruhezustände, Depressionen, Altersschlaflosigkeit, Übelkeit und Appetitlosigkeit (Mechoulam 1986, Mikuriya 1973).
Der renommierte Leibarzt von Königin Victoria, Sir John Russell Reynolds, faßte im Jahre 1890 seine mehr als dreißigjährigen Erfahrungen mit der Hanfanwendung zusammen: "Wenn es rein und sorgfältig gegeben wird, ist indischer Hanf eines der wertvollsten Medikamente, die wir besitzen." Bei "nahezu allen schmerzhaften Erkrankungen" sei indischer Hanf "bei weitem die nützlichste Droge". Er betonte die Verwendung bei Trigeminus-Neuralgie und anderen Nervenschmerzen. Viele Migränepatienten hielten ihre anfallsartig auftauchenden Beschwerden im Zaum, indem sie Hanf nähmen "bei drohendem Anfall oder beim Beginn der Erkrankung". Hanf sei zudem sehr wertvoll bei der Behandlung "nächtlicher Krämpfe von alten und gichtkranken Menschen" und in Fällen von schmerzhafter Menstruation.
Mehrere pharmazeutische Firmen, wie Merck in Deutschland, Bourroughs, Wellcome & Co. in Großbritannien, Parke-Davis & Co und Eli Lilly & Co. in den USA, brachten Fertigpräparate auf den Markt.
Ihr Nachteil war die schwankende Konzentration ihrer pharmakologisch wirksamen Inhaltsstoffe mit entsprechenden Dosierungsproblemen. Die chemische Struktur der fettlöslichen Cannabinoide blieb lange ein Geheimnis. Die wasserlöslichen Opiate waren dagegen bereits in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts identifiziert worden. Eine Anzahl weiterer Monosubstanzen, darunter Chloralhydrat, Acetylsalicylsäure und die Barbiturate kamen auf den Markt und verdrängten die unzuverlässigen Hanfpräparate als Schmerz-, Schlaf- und krampflösende Mittel. Eine restriktive internationale Gesetzgebung und wirtschaftliche Rahmenbedingungen leisteten ihr übriges zum Verschwinden von Cannabispräparaten aus den Arzneibüchern.

Dronabinol als Medikament
Weitere Studien führten schließlich zur Zulassung des bisher einzigen kommerziell erhältlichen Dronabinol-Präparates. Es kam als Marinol® im Jahre 1986 in den USA auf den Markt. Von dort kann es seit dem Februar 1998 nach einer ärztlichen Verordnung auf einem Betäubungsmittelrezept auch nach Deutschland importiert werden.
Marinol® wird geliefert als weiche runde Gelatinekapsel, die 2,5 mg, 5 mg oder 10 mg synthetisch hergestelltes Dronabinol, gelöst in Sesamöl, enthält. Die 2,5 mg Kapseln sind erhältlich in Packungsgrößen zu 25, 60 und 100 Kapseln, die 5 mg Kapseln in Größen zu 25 und 60, die 10 mg Kapseln in Packungsgrößen zu 25 und 100 Kapseln. Bisher haben nur wenige Firmen eine betäubungsmittelrechtliche Erlaubnis zur Einfuhr von Marinol®-Kapseln erhalten, darunter Komtur Pharmaceuticals in Freiburg, Paesel & Lorei in Hanau und Pharimex in Osnabrück. Die Arzneimittel können von Apotheken bei diesen Importfirmen bestellt werden. Die Einfuhrdauer beträgt 10 Tage bis 4 Wochen.
1988 wurden spezifische Bindungsstellen für Cannabinoide auf Zellen des zentralen Nervensystems nachgewiesen, später ein weiterer Rezeptortyp auf Zellen des Immunsystems. Heute unterscheidet man zwei Rezeptortypen (CB1 und CB2) mit mehreren Subtypen. 1992 wurde eine erste körpereigene Substanz entdeckt, die an diese Rezeptoren andocken kann, ein Amid eines Fettsäureproduktes, Anandamid -- oder N-Arachidonoylethanolamid -- genannt (Ananda, Sanskrit: Glückseligkeit). Die Entdeckung weiterer körpereigener Bindungsstoffe -- vor allem 2-Arachidonylglycerol (2-AG) -- sowie die Entwicklung von Cannabinoidrezeptor-Blockern bzw. -Antagonisten folgte. Diese Entwicklung erleichterte die Aufdeckung neurophysiologischer Wirkmechanismen der Cannabinoide und beflügelte auch die anwendungsbezogene Forschung.

Das therapeutische Potential
Einsatzmöglichkeiten für natürliche Cannabisprodukte bzw. THC (Dronabinol) ergeben sich heute vor allem bei organisch bedingter Spastik, bei Schmerzzuständen, bei Appetitlosigkeit und Abmagerung im Rahmen fortgeschrittener AIDS- und Krebserkrankungen, bei Nebenwirkungen der Krebschemotherapie sowie bei anderen Ursachen von Übelkeit und Erbrechen und beim Glaukom (Übersichten: ACM 1998, BMA 1997, Grinspoon 1998, Grotenhermen 1997, Mathre 1997, Mechoulam 1986).

Mögliche Anwendungsgebiete für Dronabinol und Cannabis
» Spastik: In einigen kleinen Studien wurde eine gute Beeinflussung der spinalen Spastik im Rahmen der multiplen Sklerose oder Querschnittserkrankungen durch THC und Marihuana beobachtet. Die Ansprechbarkeit ist individuell sehr variabel. Weitere günstig beeinflußte Symptome umfaßten Schmerzzustände, Mißempfindungen, Zittern und Koordinationsstörungen der Muskulatur. Die Muskelkoordination kann dosisabhängig auch verschlechtert werden. In Umfragen wurde wiederholt auch von einer verbesserten Kontrolle der Blasen- und Mastdarmfunktion berichtet. Die Dosierungen bewegen sich in einer Größenordnung von täglich 5 bis 30 mg THC.
» Bewegungsstörungen: Es liegen positive Erfahrungen über eine Behandlung mit Cannabis beim Tourette-Syndrom und bei einigen anderen Bewegungsstörungen vor (dystonische Störungen wie spastischer Schiefhals und tardive Dyskinesien). Die meisten Patienten erleben nur eine geringe Besserung, einige jedoch bemerkenswert gute bis zur völligen Symptomkontrolle. Trotz gelegentlicher positiver Berichte einzelner Patienten fanden sich keine objektivierbaren Erfolge beim Morbus Parkinson und bei der Chorea Huntington.
» Schmerzzustände: Es liegen nur wenige Studien vor. THC erwies sich in einer oralen Dosis von 15 bzw. 20 mg als gut wirksam bei Schmerzen von Krebspatienten. Es traten jedoch bei einem Teil der Patienten nicht tolerierte Nebenwirkungen auf. In einer Einzelfall-Doppelblindstudie konnte ein Patient mit Mittelmeerfieber unter 5mal 10 Milligramm THC die Bedarfsmedikation mit Opiaten deutlich vermindern (Holdcroft 1997). Weitere Indikationen sind Migräne und andere Kopfschmerzformen, degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates, Phantomschmerzen, alle Schmerzerkrankungen, bei denen eine Entspannung der glatten oder quergestreiften Muskulatur günstig wirkt, wie schmerzhafte Spasmen, schmerzhafte Menstruation, Colitis ulcerosa etc.
» Appetitlosigkeit und Abmagerung: Ein appetitanregender Effekt bei Aids und Krebs wird bereits bei Tagesdosen von 5 mg THC beobachtet. Die Dosierung kann bei Bedarf bis auf täglich 20 Milligramm gesteigert werden. In einer Studie mit Magersüchtigen brachte THC keinen Erfolg. Jüngst wurde über eine positive Beeinflussung des Gewichts bei Patienten mit Morbus Alzheimer, die die Nahrungsaufnahme verweigerten, berichtet (Volicer 1997). Überraschenderweise nahm unter THC im Vergleich zum Plazebo auch das verwirrte Verhalten ab.
» Übelkeit und Erbrechen: Nebenwirkungen der Krebschemotherapie ist die am besten untersuchte Indikation mit etwa 40 Studien (THC, Nabilon, Marihuana) vor allem in den achtziger Jahren. THC ist hierbei relativ hoch zu dosieren - 7,5 bis 10 Milligramm alle vier Stunden -, so daß psychische Nebenwirkungen vergleichsweise häufig auftreten. THC ist hochdosiertem Metoclopramid unterlegen. Vergleiche mit einem der modernen spezifischen Serotonin (5HT3)-Antagonisten fehlen. Cannabisprodukte haben in der Behandlung der Nebenwirkungen der Krebschemotherapie erheblich an Bedeutung verloren. Sie werden jedoch in der Selbsttherapie gern bei anderen Ursachen von Übelkeit eingesetzt, vor allem bei AIDS und Hepatitis C.
» Glaukom: Marihuanarauchen und die orale Gabe von THC in Dosen von 10 bis 20 mg senken den Augeninnendruck bei Gesunden und bei Menschen mit erhöhtem Augeninnendruck um durchschnittlich 25 bis 30 Prozent, gelegentlich um bis zu 50 Prozent. Die Wirkung hält 4 bis 6 Stunden an. Offenbar wirken auch einige nichtcannabinoide Bestandteile der Hanfpflanze augeninnendrucksenkend, so das polysaccharidhaltige wasserlösliche MDM ("marijuana derived material") und ein nicht psychotrop wirkender alkoholischer Auszug aus der Hanfpflanze, namens Canasol®, der in der Karibik Verwendung findet.
» Epilepsie: Nach einigen Erfahrungsberichten ist Cannabis für einige Patienten mit generalisierter Epilepsie ein Mittel, um eine sonst nicht kontrollierbare Anfallserkrankung zu kontrollieren. Cannabis zeigt gelegentlich auch anfallsauslösende Effekte.
» Entzugssymptome: Nach historischen Berichten und einigen Fallberichten ist Cannabis ein gutes Mittel zur Bekämpfung der Entzugssymptomatik bei Benzodiazepin-, Opiat- und Alkoholabhängigkeit. Es wird daher auch gern als Ausstiegsdroge bezeichnet.
» Asthma: Die Wirkungen einer Marihuanazigarette bzw. von 15 mg oralem THC entsprechen hinsichtlich der bronchienerweiternden Wirkung etwa der klinischer Dosen bekannter Asthmamittel wie Salbutamol. Nach der Inhalation hält die Wirkung etwa zwei Stunden an. Die Firma Unimed, Hersteller von Marinol®, plant nach Presseberichten die Entwicklung eines Inhalators für THC.
» Depression: Wiederholt wurde eine stimmungsaufhellende Wirkung von THC bzw. Cannabis bei reaktiver Depression im Rahmen schwerer Erkrankungen beobachtet. Nach Patientenberichten wird Hanf in der modernen Volksmedizin, oft mit Duldung der behandelnden Ärzte, auch bei endogenen Depressionen eingesetzt.

Des einen Freud, des andern Paranoia
Neben dem therapeutischen Effekt interessierten zu allen Zeiten auch die bewußtseinsverändernden Effekte. Erzählungen phantastischer Erfahrungen machten in den Salons des 19. Jahrhunderts die Runde. Bekannt sind die Beschreibungen des französischen Schriftstellers Charles Baudelaire, Mitglied des 1843 gegründeten "Club des Haschischin" in Paris, der extrem große Mengen bevorzugte ("Nimm ohne Furcht eine nußgroße Menge Haschisch ein - man stirbt nicht daran ..."). Robert Walton, Professor für Pharmakologie an der medizinischen Fakultät von South Carolina / USA, veröffentlichte 1938 eine Reihe von Haschisch-Erfahrungen, darunter die folgende von einem Arzt namens Schneider (Walton 1938): Nach einer Stunde "entwickelt sich ganz plötzlich ein unbeschreibliches Gefühl von Verzückung und Großartigkeit. Die Worte 'gut', 'supergut' und 'großartig', die diesem Gefühl am nächsten sind, kommen mir in den Kopf. Dieses unbeschreibliche Gefühl ist vollkommen subjektiv (...) Die Idee von Einheit mit der gesamten Natur und mit dem gesamten Universum nimmt Gestalt an. Es gibt keinen materiellen Körper oder Persönlichkeit (...) Da ist eine wunderbare farbige Bilderwelt; blau, purpur und altes Gold dominieren, mit besonders zarten Schatteneffekten (...) Offenbar trat langsam der Schlaf ein, und ich schlief ungestört bis zur üblichen Aufstehzeit. Keine besonderen Empfindungen beim Aufstehen. Fühle mich, wenn überhaupt, mehr als sonst erfrischt. Alle Gefühle, die oben erzählt sind, sind völlig verschwunden. Die Erinnerungen an die Erfahrungen sind jedoch sehr klar und lebendig."
Backrezepte, die auch heute in der nichtmedizinischen Literatur zu finden sind, mit mehreren Gramm Haschisch pro Person und Dosis, sind nicht für den Anfänger geeignet. Ein häufiges Gefühl bei einer überdosierungsbedingten Panikattacke ist die Angst zu sterben. Bisher ist das allerdings noch nicht vorgekommen. Man hat versucht, bei Affen die tödliche THC-Dosis zu ermitteln, was jedoch nicht gelang, da selbst die höchsten getesteten Dosen von 9000 mg THC (100 bis 300 Gramm Marihuana) pro Kilogramm Körpergewicht zwar zur Bewußtlosigkeit, aber nicht zum Tode führten (Thompson 1973).

Praktisches zu Anwendung und Nebenwirkungen
Die Grenze für psychische Effekte liegt für den Erwachsenen bei einer oralen Einzeldosis von 10 bis 20 Milligramm THC. Ältere Menschen reagieren gelegentlich sensibler. Kinder vertragen gewichtsbezogen vergleichsweise mehr. Neben den Effekten auf Psyche und Psychomotorik sind oberhalb der psychotropen Schwelle vor allem Nebenwirkungen auf das Herzkreislaufsystem zu beachten (siehe Tabelle 1). Schädliche Effekte auf Immunsystem und vorgeburtliche Entwicklung in therapeutischer Dosierung sind umstritten und allenfalls gering (Grotenhermen 1998a und 1998b).
Unterschiedliche Indikationen verlangen auch unterschiedliche Dosierungen zur Erzielung eines befriedigenden Effektes. Die Ansprechbarkeit für die meisten Wirkungen ist recht variabel. Daher ist zur Erzielung eines optimalen therapeutischen Effektes die Ermittlung der besten individuellen Dosierung wichtig. Wenn möglich sollte zur Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen eine einschleichende Dosierung erfolgen. Einstiegsdosierungen sind 2mal 2,5 mg oder 2mal 5 mg THC pro Tag. Bei Bedarf ist eine Steigerung auf 5mal 10 mg und mehr möglich. Für einige Indikationen sind die niedrigen Einstiegsdosierungen bereits ausreichend, andere verlangen höhere Dosen, die eventuell auch oberhalb der psychotropen Schwelle liegen.
Psychotrope Effekte sind ggf. bei Akutbehandlungen tolerabel, etwa bei der Behandlung eines Migräneanfalls. Sie können auch durch eine Medikation zur Nacht umgangen werden, etwa zur Behandlung ausgeprägter nächtlicher Spasmen von Patienten mit multipler Sklerose.
Werden natürliche Cannabisprodukte verwendet, so ist darauf zu achten, daß diese vor der Aufnahme erhitzt werden, beispielsweise durch Rauchen, Verbacken in Plätzchen, Zubereitung als Tee oder in heißer Milch. THC liegt in der Pflanze überwiegend in der pharmakologisch inaktiven sauren Form als THC-Carboxylsäure vor. Vor allem durch Erhitzen auf 100 Grad und darüber - optimal ist ein 5 bis 10minütiges Erhitzen auf 100 bis 250 Grad - werden diese decarboxyliert und in die pharmakologisch wirksamen neutralen Phenole umgewandelt.
Bei unbekanntem THC-Gehalt von Marihuana und Haschisch ist die Dosisfindung für den Ungeübten oft ein großes Problem. Eine gewisse Probierphase zur Ermittlung der geeigneten Dosierung ist unerläßlich. Bewährt hat sich der Beginn mit einer Anfangsdosis von 0,05 bis 0,1 Gramm der Droge. Bei fehlendem Effekt sollte frühestens drei Stunden später oder am nächsten Tag die Dosis kontrolliert gesteigert werden. Das wird bis zum Eintritt der gewünschte Wirkung wiederholt oder bis nicht tolerierte Nebenwirkungen auftreten. 0,1 Gramm Marihuana mit 4 Prozent THC (mittlere Qualität) enthalten 4 mg THC. 0,1 Gramm Marihuana mit 10 Prozent THC (sehr gute Qualität) enthalten 10 mg THC. Zum Vergleich: Starke Cannabiskonsumenten nehmen ein Äquivalent von 50 bis 200 mg (bis 400 mg) THC pro Tag zu sich.

Rauchen oder essen?
Die Intensität der Wirkung, die Zeit bis zum Wirkungseintritt und die Wirkdauer unterscheiden sich deutlich in Abhängigkeit von der Aufnahme. Nach dem Rauchen tritt die Wirkung nach 5 bis 15 Minuten ein und hält 2 bis 3 Stunden an. Es wird kurzfristig ein hoher THC-Blutspiegel erreicht. Nach dem Essen tritt die Wirkung verzögert nach 30 Minuten bis 2 Stunden ein, sie hält allerdings bei stetig langsamem Abklingen auch länger an, nämlich 5 bis 8 Stunden, nach sehr hohen Dosen auch länger. Der THC-Konzentrationsverlauf im Blut ist flacher.
Wird Marihuana geraucht, so gelangen 15 bis 25 Prozent des in der Zigarette enthaltenen THC in die Blutbahn, bei geübter Rauchtechnik auch deutlich mehr. Wird Cannabis gegessen, so werden 6 bis 8 Prozent des THC vom Magendarmtrakt aufgenommen. Bei gleichzeitiger Aufnahme von etwas Fett kann die Ausbeute auf 10 bis 20 Prozent verbessert werden. Das Fett verbessert den Transport der fettlöslichen Cannabinoide durch die Darmschleimhaut.
Die Wirkung setzt beim Rauchen schneller ein und kann damit besser dosiert werden. Der Nachteil des Rauchens ist die Irritation und Schädigung der Atemwege ähnlich wie beim Rauchen von Tabak oder Kräuterzigaretten. Mögliche Folgen sind chronische Bronchitis sowie eventuell krebsige Zellentartung. Die beim Rauchen geringste Belastung der Lunge ergibt sich bei Verwendung von möglichst THC-reichem Marihuana, das in speziellen, leicht zu reinigenden Metallpfeifen pur geraucht wird. Oft genügen hier schon ein bis drei Lungenzüge zur Erzielung der gewünschten Wirkung. Die Schädigung der Atemwege läßt sich durch die orale Aufnahme - gegessen oder getrunken - von Cannabis vermeiden.

Was gibt's Neues?
In einem riesigen, gut bewachten Gewächshaus im Süden Englands wird in diesem Jahr die erste Marihuana-Ernte eingefahren. Dr. Geoffrey Guy, Gründer von GW Pharmaceuticals Ltd., erhielt im Juni 1998 die Erlaubnis des Innenministeriums zum Anbau, zur Lagerung und zur Verteilung von Marihuana für medizinische Forschungszwecke. Der Maßstab des gesamten Projektes ist für die Aufnahme von jährlich mehreren hundert Patienten in klinische Studien angelegt. Eine erste Pilotstudie mit Patienten, die an organisch bedingter Spastik oder chronischen Schmerzzuständen leiden, soll 1999 beginnen.
Im Mai 1998 hat das niederländische Ministerium für Volksgesundheit dem Arzneimittelunternehmen Weleda in Zoetermeer die Erlaubnis erteilt, Arzneimittel aus 10 kg Marihuana herzustellen. Weleda möchte das Cannabis aus biologischem Anbau zu etwa 180.000 Kapseln eines öligen Extraktes verarbeiten. Noch in diesem Jahr sollen klinische Studien an Krebs- und AIDS-Patienten unter der Leitung von Prof. Robert Gorter, dem Direktor des Europäischen Instituts für onkologische und immunologische Forschung in Berlin, beginnen.
Das britische Oberhaus fordert die Legalisierung von Cannabis für die medizinische Anwendung. Britischen Ärzten sollte schnell die Möglichkeit eröffnet werden, ihren Patienten Cannabis zu verschreiben, noch bevor Studien beweisen können, daß es einen klaren medizinischen Nutzen hat. Dies ist die Schlußfolgerung eines 54seitigen Berichts eines Ausschusses des Komitees für Wissenschaft und Technologie mit dem Titel "Cannabis: the scientific and medical evidence" (Cannabis: Der Stand in Wissenschaft und Medizin), der am 11. November 1998 der Öffentlichkeit vorgestellt wurde. Es lägen hinreichende Beweise vor, nach denen Cannabis bei multipler Sklerose und bestimmten Schmerzformen wirksam sei. Die Lords sind allerdings weniger überzeugt von seiner Wirksamkeit bei Epilepsie, Glaukom und Asthma.
In der Grundlagenforschung werden laufend neue Entdeckungen publiziert, die auch für die klinische Anwendung Bedeutung haben. Jüngere Veröffentlichungen aus dem Jahre 1998 berichten über Mechanismen der peripheren und zentralnervösen Schmerzhemmung durch Cannabinoide, etwa durch Effekte im sogenannten rostralen ventromedialen Mark (RVM) im Hirnstamm. THC und CBD zeigten im Experiment mit Hirnzellen nervenschützende Eigenschaften bei Sauerstoffmangel. Dies könne möglicherweise in der Akutphase des Schlaganfalls und bei Schädelhirntraumen genutzt werden. Die Wirkung ist offensichtlich cannabinoidrezeptorunabhängig und basiert u.a. auf einer Verminderung der neurotoxischen Wirkung des bei hypoxischen Zuständen vermehrt gebildeten Glutamats und auf antioxydativen Eigenschaften der Cannabinoide. Ein synthetisches nichtpsychotropes Cannabinoid, Dexanabinol bzw. HU-211, befindet sich bereits in der klinischen Erprobung. In einer im Jahre 1998 durchgeführten Phase-II-Studie an 67 Patienten mit Schädelhirnverletzungen fanden sich ermutigende Resultate.
Die Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin gibt im Internet 14tägig erscheinende Periodika in deutscher (ACM-Informationen) und englischer (ACM-Bulletin) Sprache heraus. Diese können auch von interessierten Nichtmitgliedern bezogen werden durch eine E-Mail mit der Bitte um Aufnahme in den gewünschten Verteiler an:
ACMed@t-online.de
ACM-Mitglieder erhalten alle drei Monate per Post die ACM-News mit Informationen, Einschätzungen und Hinweisen zu den neuesten Entwicklungen.

Schlußfolgerungen
Mit der Rezeptierfähigkeit von THC bzw. Dronabinol ist ein erster Schritt getan, um das arzneiliche Potential der Hanfpflanze (Cannabis sativa L.) auch für deutsche Patienten legal zugänglich zu machen. Das in den USA zugelassene Marinol® kann für teures Geld aus den USA importiert werden.
Die Krankenkassen müssen die Behandlung nicht übernehmen, so daß die illegale Selbstmedikation mit Marihuana und Haschisch, oft ohne Wissen des Arztes, weiterhin die vorherrschende Behandlung mit Cannabisprodukten darstellt. Dies ist eine inakzeptable Situation. Zudem weisen Patienten gelegentlich daraufhin, daß das Naturprodukt wirksamer und nebenwirkungsärmer sei. Zu dieser Frage liegen jedoch bisher keine vergleichenden Daten vor, so daß Mythos und Wirklichkeit bisher schwer zu trennen sind. Zudem fehlen für eine Anzahl möglicher Indikationen zuverlässige Daten aus kontrollierten Studien.
Aus dieser Situation ergeben sich eine Anzahl praktischer Forderungen:
Durch entsprechende Richtlinien sollten die Krankenkassen zur Kostenübernahme für Dronabinol bzw. Marinol^® verpflichtet werden. In den USA existieren Bestrebungen der Drogenbehörde DEA (Drug Enforcement Administration), Marinol® in eine weniger strenge Kategorie umzustufen. In Deutschland sollten Dronabinol und natürliche Cannabisprodukte auf einem einfachen Rezept vom Arzt verschrieben werden dürfen. Die klinische Forschung mit THC und Cannabis sollte erleichtert werden, so wie es etwa die British Medical Association in ihrem Buch fordert (BMA 1997).
Während diese Forschung läuft, sollten Patienten straffrei Cannabisprodukte verwenden dürfen, ohne erst Jahre auf die Zulassung eines entsprechenden Medikamentes warten zu müssen. Eine entsprechende Änderung des Strafrechts und eine Amnestie für Patienten, die trotz ärztlicher Bescheinigungen und Gutachten wegen Verstoßes gegen das Betäubungsmittelgesetz verurteilt wurden, ist bei entsprechendem politischen Willen unabhängig von arzneimittelrechtlichen Gesichtspunkten möglich. In einem aufgeklärten Gemeinwesen sollte kein Kranker wegen einer Medikation mit Cannabis strafrechtlich verfolgt werden.

Franjo Grotenhermen,
Mitarbeiter des nova-Instituts, Hürth im Rheinland,
Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin e.V. (ACM) in Köln

Literatur

Einführende Bücher und Übersichten
Deutschsprachig:
Grotenhermen, F., Huppertz, R.: Hanf als Medizin. Die Wiederentdeckung einer Heilpflanze. Haug-Verlag, Heidelberg 1997.

Grinspoon, L., Bakalar, J. B.: Marihuana - Die verbotene Medizin. Übersetzung aus dem Amerikanischen. Zweitausendeins, Frankfurt am Main 1994 (1. Aufl.), 1998 (vollständig überarbeitete Aufl.)
.
Nova-Institut (Hrsg.): Cannabis als Heilmittel. Ein medizinischer Ratgeber. Werkstatt-Verlag. Göttingen 1998.

Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin (Hrsg.): Cannabis und Cannabinoide als Medizin. Tagungsbericht. nova-Institut, Köln 1998.

Englischsprachig:
Mathre, M. L. (ed.): Cannabis in medical practice: a legal, historical and pharmacological overview of the therapeutic use of marijuana. McFarland & Co., Jefferson / NC 1997.

British Medical Association: Therapeutic uses of cannabis. Harwood Academic Publishers. Amsterdam 1997.

Weitere erwähnte Literatur
Cannabis: the scientific and medical evidence. Bericht eines Unterausschusses des Komitees für Wissenschaft und Technologie des britischen Oberhauses. Erhältlich bei: The Publications Centre, PO Box 276, London SW8 5DT, ISBN: 0 10 4151986. Presseinformation des Oberhauses vom 11. November 1998.

Grotenhermen, F.: Pharmakologisch-toxikologische Basis zu THC-Grenzwerten für Lebensmittel. In: nova-Institut: THC-Grenzwerte für Lebens-mittel. Nova-Institut, Hürth 1998a.

Grotenhermen, F.: Hanf und Hanfprodukte in der Medizin. Internistische Praxis,im Druck, 1998b.

Holdcroft, A., et al.: Pain relief with oral cannabinoids in familial Mediterranean fever. Anaesthesia 52, 483-486 (1997).

Loewe, S.: Cannabiswirkstoffe und Pharmakologie der Cannabinole. Arch. Exper. Path. Pharmakol. 211, 175-193 (1950).

Mechoulam, R. (ed.): Cannabinoids as therapeutic agents. CRC Press, Boca Raton 1986.

Mikuriya, T. H. (ed.): Marjuana: Medical Papers 1839-1972. Medi-Comp Press, Oakland 1973.

Reynolds, R. J.: Therapeutic uses and toxic effects of Cannabis indicirca Lancet 1, 637-638 (1890).

Schwabe, J.: Der Schutz des Menschen vor sich selbst. Juristenzeitung 2 / 1998, 66-75.

Thompson, G. R., et al: Comparison of acute oral toxicity of cannabinoids in rats, dogs and monkeys. Toxicol. Appl. Pharmacol. 25, 363-372 (1973).

Volicer, L., et al.: Effects of dronabinol on anorexia and disturbed behavior in patients with Alzheimer's disease. Int. J. Geriatr. Psychiatry 12, 913-919 (1997).

Walton, R. P.: Description of the hashish experience. In: Marihuana: America's New Drug Problem. J. B. Lippincott, Philadelphia 1938.

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